Artikel erschienen am 16.05.2014

Chirurgische Therapie von Schilddrüsenerkrankungen

Von Dr. med. Frank Oettel, Braunschweig | Dr. med. Hinrich Köhler, Braunschweig

Eingriffe an der Schilddrüse sind die häufigsten endokrinen Operationen in der Allgemein- und Viszeralchirurgie. Mit über 90 000 Operationen in Deutschland pro Jahr gehören sie zu den fünf häufigsten Eingriffen.

80 % der Operationen sind der Knotenstruma geschuldet. Schilddrüseneingriffe aufgrund einer Überfunktion (Hyperthyreose) folgen mit einem Anteil von 15 – 20 %, aufgrund einer bösartigen Schilddrüsenerkrankung mit ca. 1 %.

Fast 30 % aller bösartigen Schilddrüsentumore werden zufällig nach Operation einer knotig durchsetzten Schilddrüse durch den Pathologen festgestellt. In einer knotig umgebauten Schilddrüse entspricht das zufällig entdeckte Karzinom nur selten dem größten der zahlreichen Knoten. Somit spielen die präoperative Feinnadelbiopsie und die Schnellschnittuntersuchung eine geringere Rolle bei der Entdeckung eines bösartigen Knotens.

Das Auftreten von zufällig entdeckten Karzinomen ist gering und wird in 90 % von papillären Mikrokarzinomen (Tumorgröße bis 1 cm) repräsentiert.

Seit Beginn der Schilddrüsenchirurgie wird das Eingriffsausmaß kontrovers diskutiert. Abzuwägen ist immer das eingriffsausmaßbezogene Komplikationsrisiko, das Auftreten von Rückfällen (Rezidiv) und die Notwendigkeit der lebenslangen Substitution von Schilddrüsenhormonen (L-Thyroxin). In gewissen Fällen kommen auch Alternativverfahren (z. B. Radiojodtherapie) anstatt einer Operation in Frage.

Zum operativen Standardverfahren bei der Knotenstruma hat sich weltweit bei beidseitigem Lappenbefall die vollständige Entfernung (Thyreoidektomie) und bei einseitigem Lappenbefall die Hemithyreoidektomie durchgesetzt.

Oben: Rechter Schilddrüsenlappen mit Knoten
Darunter: Hautverschluss nach minimal-invasiver Operation

In 5 % aller Operationen ist die Durchführung eines minimalinvasiven Verfahrens (= MIVAT) möglich. Indikationen sind gutartige Schilddrüsenerkrankungen mit Knoten bis zu einer Größe von 3 cm und einem Lappenvolumen von 20 ml. Die Komplikationsraten sind mit der konventionellen Chirurgie vergleichbar. Die kosmetischen Resultate sind infolge der kleinen Narbe besser.

Innovative Versiegelungsinstrumente zur Blutstillung (Ultraschall- oder HF-Dissektion) und eine verbesserte Operationstechnik haben diese Entwicklung gefördert. Diese „energiebasierten“ Blutstillungsverfahren erleichtern zweifellos die Arbeit des Operateurs und verkürzen die Operationszeit. Eine verminderte Nachblutungsrate lässt sich aber noch nicht erkennen. Auch der Anteil von Stimmbandlähmungen ist bei der Benutzung konventioneller Unterbindungen den „neuen“ Blutstillungsverfahren derzeit noch überlegen.

Die bisher übliche visuelle Darstellung des Stimmbandnervens (Nervus laryngeus recurrens) wird zunehmend durch zusätzliche Nutzung des Neuromonitorings zum Goldstandard. Eine sehr hohe Korrelation (> 98 %) besteht zwischen intakten Neuromonitoringsignal während der Operation und Unversehrtheit des Stimmbandnervens nach der Operation.

Bei eingetretenem Signalausfall wird ein „Strategiewechsel“ empfohlen, wenn auf der zuerst operierten Seite ein Signalverlust eingetreten ist. Die Bedeutung und Grenzen dieses Verfahrens muss dem Patienten im Aufklärungsgespräch erläutert werden. Damit besteht bei beidseitigen Entfernungen der Schilddrüsenlappen eine hohe Sicherheit, beidseitige Stimmbandläh­-
mungen zu vermeiden. Eine HNO-ärztliche Stimmbandkontrolle nach der Operation wird empfohlen.

Im Falle eines Absinkens von Kalzium (Hypokalzämie) mit Ausbildung von klinischen Symptomen bis zur Tetanie besteht eine Indikation zur Kalzium- und/oder Vitamin-D-Substitution. Aufgrund dieser Tatsache werden die Patienten erst am zweiten postoperativen Tag nach Hause entlassen.

Die frühzeitige Einleitung einer Substitutionstherapie mit Schilddrüsenhormonen (L-Thyroxin) und die Funktionskontrolle nach ein- und/oder beidseitiger Schilddrüsenentfernung innerhalb von zwei bis vier Wochen ist zu empfehlen, um eine Unterfunktion (Hypothyreose) zu verhindern.

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