Moderne Ergänzung der Schmerztherapie bei Hüft- und Knieprothesen

Wie präzise Nervenblockaden den Heilungsverlauf verbessern können

Von Prof. Apl. Dr. Med. Matthias Menzel, Wolfsburg | Dr. med. Rolf Grote, Wolfsburg-Fallersleben

Prof. Apl. Dr. Med. Matthias Menzel
Chefarzt

Foto: Adobe Stock/ Serega

Die Erwartung von Patienten, die sich einem endoprothetischen Eingriff an der Hüfte oder im Kniegelenk unterziehen müssen, ist, dass sie von der Operation profitieren. Dabei geht es in erster Linie darum, die individuelle Mobilität zu verbessern, aber auch darum, sich wieder möglichst schmerzfrei bewegen zu können. Das Ziel einer endoprothetischen Operation im Hüft- oder Kniebereich ist somit die Lebensqualität der Patienten durch die Wiederherstellung einer möglichst schmerzfreien Beweglichkeit der Beine zu verbessern.

Im Zentrum steht die Operation. Durch die individuelle Auswahl eines geeigneten OP-Verfahrens und der erforderlichen Implantate ist es möglich, in den Händen eines erfahrenen Operateurs ein optimales OP-Ergebnis zu erzielen. Zusätzlich ist es erforderlich, direkt im Anschluss an den Eingriff mit physiotherapeutischen Rehabilitationsmaßnahmen zu beginnen, um das OP-Ergebnis nicht durch eine längere Inaktivität der Muskulatur des betroffenen Beines zu beeinträchtigen. Schon am Abend der Operation sollte ein Aufstehen aus dem Bett mit Unterstützung durch Pflegekräfte oder Physiotherapeuten möglich sein und erfolgen.

Physiotherapeutischen Rehabilitationsmaßnahmen gelingen nur, wenn postoperativ eine ausreichende Schmerzfreiheit besteht, um die Mobilisation zeitnah - und möglichst schon am Abend des OP-Tages – beginnen zu können. Hierfür existieren in zertifizierten Endoprothetik-Zentren postoperative Schmerztherapie-Standards. Diese sind auf die zu betreuenden Patienten abgestimmt und sorgen dafür, dass die Gabe von Schmerzmedikamenten auf der Allgemeinstation jederzeit von den Pflegekräften durchgeführt werden kann. Die Auswahl der Medikamente orientiert sich dabei an dem etablierten WHO-Schmerztherapieschema und kombiniert sowohl peripher wirksame Medikamente wie Ibuprofen oder Etirocoxib, aber auch zentral wirkende Medikamente wie die Opioide Piritramid oder Oxycodon.

Der Nachteil von zentral wirkenden Medikamenten ist, dass sie neben der schmerzlindernden Wirkung auch eine Schläfrigkeit mit sich bringen können, die damit die erwünschte, schnelle Mobilisierung verhindern könnte. Zudem können länger wirkende zentralwirksame Medikamente zu Desorientierung und Gedächtnisstörungen führen. Dies ist unerwünscht, weil dadurch die Lebensqualität der Patienten während des stationären Aufenthaltes beeinträchtigt wird, und gleichzeitig die erwünschte frühe und schnelle Mobilisation behindert werden kann.

Das Ziel einer guten Schmerztherapie nach einer endoprothetischen Operation am Hüft- und Kniebereich ist somit einerseits, dass die Schmerzen erträglich sind und die frühzeitige Mobilisation möglich ist. Andererseits sollen die unerwünschten Wirkungen möglichst minimiert werden, um die frühzeitige Mobilisation nicht zu behindern und postoperative neurologische Störungen zu vermeiden. Dies ist besonders in der ersten Nacht nach der Operation wichtig, damit am Folgetag intensive physiotherapeutische Mobilisationsmaßnahmen realisiert werden können.

In dieser Situation haben sich Regionalanästhesieverfahren bewährt, die, vergleichbar einer örtlichen Betäubung beim Zahnarzt, zu einer Nervenblockade im Bereich des Hüft- oder Kniegelenkes führen. Sie verhindern, dass die Wundschmerzen über das Rückenmark vom Gehirn wahrgenommen werden. Diese Nervenblockaden werden von Anästhesisten im OP-Saal vor dem Beginn der Operation durchgeführt. Dadurch wird zusätzlich zur erwünschten postoperativen Schmerzlinderung auch der Verbrauch von Narkosemedikamenten bei einer Allgemeinanästhesie vermindert.

Bei endoprothetischen Operationen an der Hüfte hat sich der sogenannte „PENG-Block“ bewährt. Bei diesem Verfahren wird unter sterilen Bedingungen und mit Einsatz eines Ultraschallgerätes ein Lokalanästhetikum in die Nähe der Nerven im Bereich der Hüftgelenkkapsel injiziert. Zusätzlich wird der seitliche Oberschenkelhautnerv, der für die Schmerzwahrnehmung der Haut im Wundbereich zuständig ist, ebenfalls blockiert.

Bei endoprothetischen Operationen im Kniebereich hat sich die Kombination von Blockaden von dreier wichtiger Nerven etabliert. Auch diese Nervenblockaden werden unter sterilen Bedingungen, mit Einsatz eines Ultraschallgerätes und teilweise vor der eigentlichen Narkose im Dämmerschlaf durchgeführt. Es handelt sich dabei um die Blockade des Ischiasnerven in der Mitte des hinteren Oberschenkels, des Oberschenkelnervens auf der vorderen Oberschenkelseite und des Nervens, der unterhalb der Leiste verläuft und für die Schmerzwahrnehmung an der Kniegelenkinnenseite zuständig ist.

Durch die Kombination dieser Regionalanästhesieverfahren mit den klassischen Schmerzmedikamenten, die entweder als Tabletten oder als Infusionen angewendet werden, gelingt es, sowohl eine ausreichende Schmerzfreiheit zu erzielen als auch den Einsatz von zentral wirksamen starken Schmerzmitteln zu vermindern. Dadurch wird eine frühe physiotherapeutisch unterstützte Mobilisation ermöglicht und das Risiko von postoperativer Desorientierung und Gedächtnisstörungen vermindert.

Daher ist eine strukturierte und individuell angepasste postoperative Schmerztherapie auch als ein Qualitätskriterium für endoprothetische Operationen anzusehen und sollte für Patienten bei der Auswahl der Klinik, in der sie sich operieren lassen wollen, eine bedeutsame Rolle spielen.