Artikel erschienen am 01.12.2013

Moderne Behandlungsverfahren am Kniegelenk

Von der Gelenkspiegelung bis zum künstlichen Gelenk

Von Prof. Dr. med. Karl-Dieter Heller, Braunschweig

Schädigungen des Kniegelenkes führen zu erheblichen Einschränkungen und Belastungen der Betroffenen. Während bei jungen Menschen eher Verletzungen durch Sportunfälle zu Schäden des Kniegelenkes führen, so sind diese im zunehmenden Alter im Wesentlichen verschleißbedingte Veränderungen.

Betroffen sind am häufigsten die Menisken, die entweder bei einem Unfall reißen oder verschleißbedingt erweichen und dann bei normaler Belastung Schaden nehmen. Meniskusschäden können je nach Art des Risses und Zustand des Meniskus im Rahmen einer Gelenkspiegelung genäht oder durch Teilentfernung behoben werden (Abb. 1).

Abb. 1: Verschleißbedingter Meniskusriss

Häufig ist ebenfalls die Bandverletzung. Die Verletzung des vorderen Kreuzbandes kann durch moderne operative Techniken behandelt werden, wobei zwei Verfahren etabliert sind (mittleres Drittel der Kniescheibensehne oder Entnahme zweier Sehnen an der Innenseite des Oberschenkels).

Während die Teilentfernung von Menisken sowie Bandrekonstruktionen – von geübter Hand durchgeführt – zu keinen wesentlichen Folgeschäden im Kniegelenk führen, sind die Knorpelverletzungen, auch die verschleißbedingten Veränderungen des Knorpels, von gravierender Bedeutung. Diese bringen einen Prozess in Gang, der kontinuierlich zu einer ausgeprägten Verschleißerkrankung des Kniegelenkes führt.

Für die Therapie des Knorpelschadens muss jedoch klar unterschieden werden, ob es sich um einen umschriebenen, meist unfallbedingten Knorpelschaden handelt, oder ob ein langsam fortschreitender verschleißbedingter Knorpelschaden vorliegt.

Umschriebene Knorpelschäden, insbesondere in jungen Jahren, bedürfen dringend einer Knorpeltherapie. Diese macht dann Sinn, wenn die Rahmenbedingungen, wie die Bandstabilität sowie die Beinachse, optimal sind. Liegt ein wesentliches X- oder O-Bein vor, so bedarf es zunächst einer Korrektur dieser Achsfehlstellung in Form einer Umlagerungsoperation, die das Ziel hat, die geschädigte Stelle zu entlasten. Hier sollte die moderne Methode der öffnenden Knochendurchtrennung (Abb. 3) gewählt werden. Vorhandene Kreuzbandschäden sollten ebenfalls beseitigt werden. Für die Therapie des umschriebenen Knorpelschadens stehen drei etablierte Methoden zu Verfügung. Hierfür muss der Umgebungsknorpel jedoch stabil sein. Die Methode der Mikrofrakturierung ist in vielen Fällen die Methode der ersten Wahl. In den kraterförmigen Knorpelschaden werden mittels Dorn kleine Löcher in den Knochen gestanzt, damit über eine Blutung aus dem Knochenmark sich hier ein bindegewebiger Ersatzknorpel bilden kann. Von ähnlicher Bedeutung ist die sogenannte Mosaikplastik oder Knorpel-/Knochentransplantation. Hier werden aus unbelasteten Knochenregionen Knorpelzylinder in Defekte eingestanzt. Diese Methoden sind im Rahmen der Arthroskopie durchführbar. Die hochwertigste Methode der Knorpeltherapie, für die es jedoch klare Grenzen gibt, ist die Knorpelzelltransplantation. Hier werden aus zuvor entnommenem Knorpelgewebe Knorpelzellen gezüchtet, die dann mittels verschiedener Verfahren in den Defekt per offener Operation eingesetzt werden (Abb. 2).

Abb. 2: Knorpelzelltransplantation (eingenähtes Vlies in den Knorpel an der inneren Oberschenkelrolle)

Diese Methoden sind nur bei nicht verschleißbedingten Knorpelveränderungen sinnvoll. Liegt eine fortgeschrittene Arthrose vor, so können auch hier eine Knorpelglättung und eine arthroskopische Operation des Kniegelenkes sinnvoll sein. Bei einer Abweichung der Beinachse sollte diese durch eine Umlagerungsoperation ergänzt werden. Bei fortgeschrittenen Arthrosen kann eine Teilprothese oder aber ein Oberflächenersatz des Kniegelenkes sinnvoll sein.

Der Einbau einer Knieendoprothese ist dann sinnvoll, wenn das Röntgenbild gravierende Veränderungen häufig in Verbindung mit einem Gelenkspaltaufbrauch und einer Achsfehlstellung zeigt und entsprechende Beschwerden beim Patienten vorliegen, insbesondere wiederholte Gelenkschmerzen und Gelenkschwellungen, morgendliche Anlaufschmerzen, Knirsch- und Reibegeräusche sowie eine belastungsabhängige Verkürzung der Gehstrecke. Die Teilprothese (Schlittenprothese) wird eingesetzt, wenn es sich um deutliche Schäden entweder nur innen oder nur außen handelt (Abb. 4). Diese kommt jedoch seltener zur Anwendung als der sogenannte Oberflächenersatz, den man sich wie eine Art Überkronung der Gleitflächen vorstellen kann (Abb. 5). Den kompletten Oberflächenersatz gibt es heute als durchdachte „Prothesen-Baukästen“ mit unterschiedlichen Ausführungen und Kopplungsgraden, damit der Operateur für möglichst alle individuellen Erkrankungen eine Lösung parat hat. Hier wird die gesamte Gelenkoberfläche mit körperverträglichen Metallen (meist Kobaltchrom, im Falle von Allergien Keramik oder entsprechender Beschichtung) überkront. Der Meniskus wird durch hochfesten Kunststoff ersetzt. Ein normales Gleitverhalten in Beugung und Streckung zwischen Ober- und Unterschenkel wird wieder möglich.

Abb. 3: Achskorrektur durch Umlagerungsoperation

Abb. 4: Röntgenaufnahme einer Schlittenprothese

Abb. 5: Oberflächenersatz am Kniegelenk

Ein solches System sollte in einer modernen Klinik vor Ort sein, um sich der jeweiligen Situation, der Achsfehlstellung und den Knochendefekten anpassen zu können. Durch entsprechende Implantatwahl wird eine hohe Funktionalität und Langlebigkeit erreicht.

Ausschlaggebend für die Auswahl des „richtigen“ Implantats ist immer die Abklärung der individuellen
Situation des Patienten: Lebensalter, Körperbau, Knochenqualität, aber auch Lebensgewohnheiten und Aktivitäten sind Faktoren, die in die Entscheidung des passenden Gelenkersatzes einfließen.

Der Auswahl der Klinik kommt eine wesentliche Bedeutung zu, eine Spezialisierung bzw. Zertifizierung auf diesem Gebiet ist ein Qualitätsmerkmal. Neben der Erfahrung des Operateurs ist es extrem wichtig, dass Implantate für alle Eventualitäten vor Ort sind.

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