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Moderne Implantologie

Von Dr. med. dent. Karsten Rüffert, Braunschweig

Die Ansprüche der Patienten nach ästhetisch und funktional hochwertigen Lösungen zum Ersatz fehlender Zähne sind heute ohne die zahnärztliche Implantologie kaum noch zu realisieren. Neu- und Weiterentwicklungen auf diesem Fachgebiet zielen auf minimalinvasive Versorgungsmöglichkeiten, die allerdings erst nach klinischen Langzeitstudien standardmäßig in der täglichen Praxis Anwendung finden sollten.

Zahnimplantate werden seit vielen Jahrzehnten erfolgreich zum Ersatz einzelner Zähne, als Brückenpfeiler oder zur Fixierung von schlecht sitzenden Prothesen eingesetzt. Sie bieten bei Zahnverlust in vielen Fällen eine optimale Lösung zur Wiederherstellung von Funktion und Ästhetik, was herkömmlich häufig nicht ausreichend oder nur durch das Beschleifen von gesunden Zähnen erzielt werden kann. Ständige Weiterentwicklungen der Materialien und diagnostischen Möglichkeiten sowie der operativen Techniken führen zu immer kürzeren Behandlungszeiten mit vorhersagbaren ästhetischen und funktionalen Ergebnissen.

Als Materialien haben sich zylindrische Schraubenimplantate aus Titan durchgesetzt. Die neuesten Oberflächenstrukturen der Implantate ermöglichen heute eine schnellere Knochenintegration. Noch vor einigen Jahren galten Einheilzeiten von sechs Monaten im Oberkiefer und drei Monaten im Unterkiefer als Standard, auch für Implantate, die unter optimalen Bedingungen gesetzt wurden. Durch Oberflächenbearbeitung, spezielle Beschichtungen und durch das Gewindedesign der Schrauben kann die Kontaktfläche zwischen Implantat und Knochen vergrößert und somit eine größere primäre Stabilität nach dem Eindrehen in den Knochen erreicht werden. Diese Parameter erlauben es, die Implantate früher, in manchen Fällen sogar sofort, zu versorgen. Dadurch kann in Ausnahmefällen, überwiegend bei Konstruktionen im Unterkiefer, der Patientenwunsch „feste Zähne an einem Tag” verwirklicht werden, wobei eine strenge Indikationsstellung beachtet werden muss. Ansonsten erkauft man sich diesen Vorteil mit einem erhöhten Verlustrisiko.

Die seit einigen Jahren wieder auf dem Markt befindlichen keramischen Implantate sollten zu diesem Zeitpunkt noch kritisch betrachtet werden, da noch nicht alle Fragen bezüglich Struktur, Langzeitüberlebensraten und Knocheneinheilung durch umfangreiche klinische Studien geklärt sind. Die Einheilzeiten sind mit bis zu 6 Monaten deutlich länger als bei Implantaten aus Titan. Darüber hinaus gibt es aufgrund des Materials Einschränkungen bei den angebotenen Implantat-Durchmessern und in der Vielfalt der Aufbauteile. Als Vorteil der Plaque abweisenden Keramik-Oberfläche kann eine geringere Neigung zur Anlagerung von Zahnstein und Belägen und eine bessere Ästhetik im Falle eines Zahnfleischrückganges genannt werden. Für Patientengruppen, die eine metallfreie Versorgung wünschen, können diese Implantate eine Alternative darstellen. Allerdings sind sie im Vergleich zu den Titanimplantaten noch nicht als gleichwertig zu betrachten.

Titanimplantat mit vollkeramischen Aufbau

Abb.: Titanimplantat mit vollkeramischen Aufbau

Vollkeramische Aufbauten und Kronen

Aufbauteile und Kronen aus Vollkeramik sind dagegen schon hinreichend erprobt und gerade in ästhetisch anspruchsvollen Bereichen die optimale Lösung. Die Vorteile sind neben der sehr guten Gewebeverträglichkeit, die optischen Eigenschaften der Vollkeramik, die der natürlichen Zahnsubstanz aufgrund einer ähnlichen Lichtdurchlässigkeit (Transluzenz) sehr nahe kommen. Das angrenzende Zahnfleisch erhält durch die Lichtbrechung und -weiterleitung eine vitale frisch rosa Farbe. Im Gegensatz dazu blockieren metallgestützte Restaurationen diese Lichtdurchleitung und lassen so Zahn und Zahnfleisch nicht so natürlich aussehen. Die technischen Möglichkeiten mittels CAD/CAM (computerunterstützte Konstruktion und Herstellung) erlauben es, individuelle Aufbauteile aus Zirkonoxid herzustellen, die exakt auf die Patientensituation angepasst sind. Eine Kommunikation zwischen Zahnarzt und Zahntechniker ist auch über größere Entfernungen vereinfacht, da die Konstruktionsdaten in digitaler Form über den Computer leichter ausgetauscht werden können.
Für den Erfolg einer Implantation ist eine genaue Diagnostik und Planung im Vorfeld entscheidend. Denn mehr als das Material entscheidet die korrekte Position von Implantat, Knochen und Weichgewebe über ein möglichst perfektes (ästhetisches und funktionales) Ergebnis und die Langzeitstabilität des Zahnersatzes. Hier bieten die Fortschritte in der Röntgentechnik in Verbindung mit den neusten Software-Entwicklungen für die Implantologie enormes Potenzial. Für umfangreiche Versorgungen oder bei schwierigen Knochensituationen bietet die 3-dimensionale Computerdiagnostik mittels CT oder DVT große Vorteile für den Patienten, da vor der Operation die Positionen der Zähne und der Implantate, unter Schonung wichtiger anatomischer Strukturen, bestimmt und mittels spezieller Bohrschablonen auf die Patientensituation übertragen werden können. Daraus resultieren eine verkürzte Operationszeit und ein geringeres Operationstrauma, da die Freilegung des Knochens auf ein Minimum reduziert werden kann. Die genaue Darstellung von wichtigen anatomischen Strukturen verringert die Gefahr z. B. von Nervverletzungen, die eine Lähmung mit einem kompletten Gefühlsausfall einer Unterlippenseite nach sich ziehen kann. Ist die Knochensubstanz nicht ausreichend vorhanden, um die Implantate sicher aufzunehmen, kann die 3-D-Röntgentechnik auch hier wertvolle Informationen über die Art und den Umfang notwendiger Knochenaufbaumaßnahmen liefern.

Mit den dabei gewonnenen Daten ist es möglich, passgenaue Knochenblöcke oder Titanschablonen für diesen Aufbau herstellen zu lassen. Kleinere knöcherne Defizite lassen sich zeitgleich mit der Implantation durchführen, während größere Defekte vorgängig aufgebaut werden müssen. Eine Implantation kann dann erst nach einer 6 – 12-monatigen Einheilzeit erfolgen. Knochenersatzmaterialien synthetischen, tierischen oder pflanzlichen Ursprungs können bei kleineren Defekten Anwendung finden, wobei körpereigener Knochen, der z. B. im Bereich des Kinns oder von hinteren Kieferabschnitten entnommen werden kann, noch als Goldstandard zählt. Welche Art des Knochenaufbaus im Einzelfall sinnvoll ist und welche Risiken es gibt, hängt von vielen individuellen Faktoren ab, die der Behandler gemeinsam mit seinem Patienten erörtert. Das Operationstrauma ist bei umfangreichen Knochenaufbaumaßnahmen allerdings deutlich erhöht und muss in der Gesamtbeurteilung eines Behandlungsfalls beachtet werden.

Sechs Mini-Implantate im Oberkiefer, direkt nach dem Setzen

Sechs Mini-Implantate im Oberkiefer direkt nach dem Setzen

Oberkieferprothese mit Retentionskappen

Oberkieferprothese mit Retentionskappen

Um den höheren operativen Aufwand mit erhöhtem Risiko für die Patienten zu minimieren, werden in letzter Zeit vermehrt auch besonders kurze oder schmale Implantate eingesetzt. Eine strenge Berücksichtigung der biomechanischen Kriterien im Hinblick auf die Belastung der Knochen-Implantat-Ver­bindung sowie die materialbedingten Belastungsgrenzen der Implantate sind unabdingbare Voraussetzungen für einen Behandlungserfolg. Ein im Durchmesser reduziertes Implantat von unter 3,5 mm (Standard wären ≥ 4mm), ist sicher nicht geeignet, einen Seitenzahn zu ersetzen. Allerdings zeigen solche Mini-Implantate bei entsprechender Implantatanzahl und Position insbesondere bei der Fixierung von Vollprothesen im Unterkiefer bei Zahnlosigkeit gute Resultate. Dabei werden 4 – 6 Implantate, häufig ohne die Notwendigkeit eines Schnittes, durch das Zahnfleisch in den Kieferknochen gesetzt (Abb. 2 und 3). Bei ausreichender Stabilität der Implantate ist eine sofortige Versorgung mit Zahnersatz und eine moderate Belastung möglich. Statistisch konnte eine etwas höhere Verlustrate bei den Mini-Implantaten im Vergleich zu den Standard-Implantaten festgestellt werden. Das Nutzen-/Risiko-Verhältnis von besonders kurzen Implantaten (Länge unter 10 mm) ist zum heutigen Zeitpunkt noch nicht eindeutig abschätzbar, weil noch nicht genügend randomisierte, kontrollierte Studien oder andere systematische, klinische Studien vorliegen. Daher sollten bei der Therapieentscheidung auch immer die Alternativen mit Knochenaufbau und Verwendung von längeren Implantaten mit in die Betrachtung einfließen.
Darüber hinaus ist die korrekte Pflege und Reinigung der fertigen Prothetik ein entscheidendes Kriterium für den Langzeiterfolg einer implantatgetragenen Versorgung. Durch anhaftende Bakterien und Zahnstein kann es, ähnlich einer Parodontitis an Zähnen, zu einer Entzündung der dem Implantat anliegenden Gewebe kommen. Man spricht dann von einer Periimplantitis. Unbehandelt kann der folgende Rückgang von Knochen und Weichgewebe zum späten Implantatverlust führen. Die Hygienefähigkeit ist daher ein wichtiges Kriterium für die Entscheidung für eine bestimmte Versorgungsform. Bei einer herausnehmbaren Konstruktion ist häufig eine gründlichere Reinigung möglich, da besser um die Implantataufbauten herum geputzt werden kann. Einer Behandlung sollten immer ein intensives Gespräch mit dem Patienten sowie eine genaue Diagnostik vorausgehen, um die individuellen Wünsche des Patienten mit den medizinischen Möglichkeiten abzugleichen. Man ist heute in der Lage, ästhetisch und funktionalen Zahnersatz auf hohem Niveau bei minimiertem Risiko zu verwirklichen. Allerdings sollten Neuerungen auf dem Gebiet der Implantologie erst routinemäßig eingesetzt werden, nachdem klinische Studien den Langzeiterfolg bewiesen haben.

Fotos: Haus der Zahnmedizin, Dentsply Sirona Implants

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