Artikel erschienen am 25.08.2017

Refluxkrankheit und Zwerchfellbruch

Schlüsselloch OP – der Weg zur dauerhaften Heilung

Von PD Dr. med. habil. Roger Kuhn, Gifhorn

Sodbrennen oder auch Refluxbeschwerden sind weit verbreitet. Nahezu jeder kennt diese häufig nahrungsabhängigen Beschwerden. Krankhaftes Sodbrennen geht jedoch mit dauerhaften, quälenden Beschwerden wie Schmerzen, Heiserkeit, Reizhusten und Schlaflosigkeit einher. Medikamente wie Protonenpumpeninhibitoren sind oft sehr gut wirksam und werden daher dauerhaft – häufig über Jahre – verordnet und eingenommen, obwohl eine Operation in vielen Fällen Heilung bringen würde.

Es häufen sich zunehmend die Informationen und wissenschaftlichen Belege, dass Protonenpumpenblocker bei langfristigen Einnahmen u. a. für Osteoporose, Herzinfarkt und Nierenprobleme mit verantwortlich sind. Auch alltägliche unangenehme Erscheinungen wie Durchfall und Blähungen können vermehrt auftreten. Bei älteren Patienten ist das erhöhte Risiko des Eintretens einer Demenz in wissenschaftlichen Publikationen beschrieben.

Die Ursachen der krankhaften Refluxbeschwerden sind unterschiedlich und auch vielfach durch die Ernährungsgewohnheiten sowie vom Nikotinabusus bedingt und theoretisch leicht abzustellen. Jedoch ist häufig auch eine vergrößerte Lücke oder ein Bruch im Zwerchfell, eine sog. Hiatushernie, die Ursache (Abb. 1). Wenn diese anatomische Barriere fehlt, fließt die Magensäure ungehindert in die Speiseröhre und verursacht die Beschwerden. Das Risiko dabei ist die chronische Verätzung der Speiseröhre mit Entwicklung von Vorstufen oder bereits bösartigen Geschwüren. Bei größeren Lücken verlagert sich der Magen in diese Lücke und dies kann zu Blutungen und Einklemmungen führen.

Sog. Hiatushernie mit teilweiser Verlagerung des Magens

Schlüssellochoperation

Sowohl die dauerhafte Medikation mit Protonenpumpenhemmern als auch die beschriebenen Risiken können mit einem operativen Eingriff bei vielen betroffenen Patienten behoben werden. Mit einem minimalinvasiven Eingriff (Schlüsselloch-OP) kann die anatomische Barriere wieder hergestellt werden. Hier wird die Lücke zunächst frei präpariert und dann mit einzelnen Nähten dahingehend behoben (sog. Hiatoplastik), dass die Speiseröhre ungehindert durchtritt und somit die Nahrungsaufnahme frei möglich ist, jedoch der Rückfluss der Magensäure nicht mehr stattfindet (Abb. 2).

Naht des vergrösserten Durchtrittes der Speiseröhre und somit Verschluss der Lücke

Zudem wird als zusätzliche Barriere und zum Schutz dieser Nähte ein Teil des oberen Magen über diese plaziert. Dieses Durchziehen des Magens und das Anlegen einer Schutzmanschette wird Fundoplicatio genannt. Im Regelfall wird diese nur teilweise und nicht mehr komplett angelegt, da die Lebensqualität mit der hälftigen Manschette direkt nach der OP als besser empfunden wird (Abb. 3). Im Einzelfall muss bei großen Lücken zur Stabilisierung zusätzlich ein Kunststoffnetz eingesetzt werden.

Naht der Magenmanschette von hinten um die Speiseröhre als Polster und Refluxbarriere

Die Dauer der OP beträgt ca. 1-2 Stunden. Die Patienten dürfen im Anschluss an die OP stilles Wasser oder Tee trinken und erhalten die nächsten zwei Tage schrittweise flüssige und feste Kost. Somit beträgt der gesamte stationäre Aufenthalt für diese Operation ca. 4-5 Tage. Die empfohlene Medikation mit den Protonenpumpeninhibitoren erfolgt dann nach unseren Empfehlungen noch für zwei Wochen in dem Gedanken, die initiale Wundheilung mit dem gleichzeitigen Absetzen nicht zu stören. Anschließend wird die Dosis zunächst für eine Woche halbiert und dann dauerhaft abgesetzt. Die Komplikationsrate ist in erfahrender Hand extrem gering und der Eingriff unproblematisch.

Die dauerhafte Erfolgsrate dieser Operation liegt bei über 90 %. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass im Vorfeld der OP spezielle Untersuchungen wie eine Säuremessung über 24 Stunden (sog. PH-Metrie) durchgeführt werden. Nur bei Nachweis von wirklichen Refluxepisoden sollte dann die Operation erfolgen. Operative Alternativverfahren wie etwa Magnetbänder werden zwar vereinzelt von den Anwendern sehr stark angepriesen, der dauerhafte positive Effekt wie bei der beschriebenen OP-Methode ist derzeit jedoch nicht wissenschaftlich belegt. Die Reflux-OP gehört insgesamt zu den anspruchsvolleren Schlüssellochoperationen, sodass der durchführende Operateur dahingehend erfahren sein sollte. Die Durchführung der Operation in einem sog. Zentrum oder einer sog. Schwerpunktklinik für Reflux ist bei entsprechender Expertise des Operateurs nicht erforderlich.

Bilder: Helios Klinikum Gifhorn

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