Möglichkeiten der modernen Implantologie – ein Überblick
Von Dr. med. dent. Karsten Rüffert, BraunschweigZahnimplantate zum Ersatz einzelner Zähne oder zur Fixierung von schlecht sitzenden Prothesen werden schon seit über vierzig Jahren erfolgreich eingesetzt. Sie bieten bei Zahnverlust in vielen Fällen eine optimale Lösung zur Wiederherstellung von Funktion und Ästhetik. Stand früher die Frage nach der Einheilung der Implantate im Knochen im Mittelpunkt, so rücken heute vermehrt die Patientenwünsche nach optimaler Ästhetik, kürzeren und schonenderen Eingriffen in den Vordergrund. Ständige Weiterentwicklungen der Materialien und diagnostischen Möglichkeiten sowie der operativen Techniken führen zu immer kürzeren Behandlungszeiten mit vorhersagbaren ästhetischen und funktionalen Ergebnissen.
Als Materialien haben sich zylindrische Schraubenimplantate aus Titan durchgesetzt. Die neuesten Oberflächenstrukturen der Implantate ermöglichen heute eine schnellere Knochenintegration. Noch vor einigen Jahren galten Einheilzeiten von sechs Monaten im Oberkiefer und drei Monaten im Unterkiefer als Standard, auch für Implantate, die unter optimalen Bedingungen gesetzt wurden. Durch Oberflächenbearbeitung, spezielle Beschichtungen und durch das Gewindedesign der Schrauben kann die Kontaktfläche zwischen Implantat und Knochen vergrößert und somit eine größere primäre Stabilität nach dem Eindrehen in den Knochen erreicht werden. Diese Parameter erlauben es, die Implantate früher – in manchen Fällen sogar sofort – zu versorgen. Dadurch kann in Ausnahmefällen, überwiegend bei Konstruktionen im Unterkiefer, der Patientenwunsch „feste Zähne an einem Tag“ verwirklicht werden, wobei eine strenge Indikationsstellung beachtet werden muss. Ansonsten erkauft man sich diesen Vorteil mit einem erhöhten Verlustrisiko.
V.ln.r.: Einzelzahnimplantat nach Freilegung, Keramikaufbau, Vollkeramikkrone auf Implantat
Die seit einigen Jahren wieder auf dem Markt befindlichen keramischen Implantate sollten zu diesem Zeitpunkt noch kritisch betrachtet werden, da noch nicht alle Fragen bezüglich Struktur, Langzeitüberlebensraten und Knocheneinheilung durch umfangreiche klinische Studien geklärt sind. Für Patientengruppen, die eine metallfreie Versorgung wünschen, können diese Implantate eine Alternative darstellen. Allerdings sind sie im Vergleich zu den Titanimplantaten noch nicht als gleichwertig zu betrachten.
Aufbauteile und Kronen aus Vollkeramik sind dagegen schon hinreichend erprobt und gerade in ästhetisch anspruchsvollen Bereichen die optimale Lösung. Die Vorteile sind neben der sehr guten Gewebeverträglichkeit die optischen Eigenschaften der Vollkeramik, die der natürlichen Zahnsubstanz aufgrund einer ähnlichen Lichtdurchlässigkeit (Transluzenz) sehr nahe kommen. Das angrenzende Zahnfleisch erhält durch die Lichtbrechung und -weiterleitung eine vitale frisch-rosa Farbe. Im Gegensatz dazu blockieren metallgestützte Restaurationen diese Lichtdurchleitung und lassen so Zahn und Zahnfleisch nicht so natürlich aussehen. Die technischen Möglichkeiten mittels CAD/CAM (computerunterstützte Konstruktion und Herstellung) erlauben es, individuelle Aufbauteile aus Zirkonoxid herzustellen, die exakt auf die Patientensituation angepasst sind. Eine Kommunikation zwischen Zahnarzt und Zahntechniker ist auch über größere Entfernungen vereinfacht, da die Konstruktionsdaten in digitaler Form über den Computer leichter ausgetauscht werden können.
Für den Erfolg einer Implantation ist eine genaue Diagnostik und Planung im Vorfeld entscheidend. Denn mehr als das Material entscheidet die korrekte Position von Implantat, Knochen und Weichgewebe über ein möglichst perfektes (ästhetisches und funktionales) Ergebnis und die Langzeitstabilität des Zahnersatzes. Hier bieten die Fortschritte in der Röntgentechnik in Verbindung mit den neuesten Software-Entwicklungen für die Implantologie enormes Potenzial. Für umfangreiche Versorgungen oder bei schwierigen Knochen-situationen bietet die dreidimensionale Computerdiagnostik mittels CT oder DVT große Vorteile für den Patienten, da vor der Operation die Positionen der Zähne und der Implantate, unter Schonung wichtiger anatomischer Strukturen, bestimmt und mittels spezieller Bohrschablonen auf die Patientensituation übertragen werden können. Daraus resultieren eine verkürzte Operationszeit und ein geringeres Operationstrauma, da die Freilegung des Knochens auf ein Minimum reduziert werden kann. Die genaue Darstellung von wichtigen anatomischen Strukturen verringert die Gefahr z. B. von Nervverletzungen, die eine Lähmung mit einem kompletten Gefühlsausfall einer Unterlippenseite nach sich ziehen kann. Aber auch hier gehört die Anwendung und Umsetzung der 3-D-Schablonentechnik in die Hand eines erfahrenen Implantologen. Als Nachteile sind eine höhere Kosten- und Strahlenbelastung der Patienten zu nennen, sodass bei Standardfällen herkömmliche zweidimensionale Aufnahmen als ausreichend betrachtet werden.
3-D-Röntgen
Nicht selten ist der Kieferknochen in Höhe oder Breite jedoch reduziert, sodass die vorhandene Knochensubstanz nicht ausreicht, um die Implantate sicher aufzunehmen. Will man dennoch implantieren, so ist ein Knochenaufbau notwendig, der vorgängig oder gleichzeitig mit der Implantation durchgeführt wird. Das beste Aufbaumaterial ist körpereigener Knochen, der z. B. im Bereich des Kinns oder von hinteren Kieferabschnitten entnommen werden kann. Bei besonders umfangreichen Defekten ist eine Knochenentnahme außerhalb des Mundes, etwa aus dem Beckenknochen, erforderlich. Die entnommenen Knochenstücke werden als Blöcke mit kleinen Titanschrauben am aufzubauenden Kieferabschnitt fixiert oder als Knochengranulat eingebracht und mit speziellen Membranen abgedeckt. Auch Knochenersatzmaterialien synthetischen, tierischen oder pflanzlichen Ursprungs können bei kleineren Defekten Anwendung finden. Es wird im Laufe von 6 –12 Monaten vom eigenen Knochen durchwachsen und ersetzt. Vorteil: Die Verwendung von Knochenersatzmaterial macht die Entnahme von Eigenknochen oft überflüssig. Welche Art des Knochenaufbaus im Einzelfall sinnvoll ist und welche Risiken es gibt, hängt von vielen individuellen Faktoren ab, die der Behandler gemeinsam mit seinem Patienten erörtert. Das Operationstrauma ist bei umfangreichen Knochenaufbaumaßnahmen allerdings deutlich erhöht und muss in der Gesamtbeurteilung eines Behandlungsfalls beachtet werden.
Um den höheren operativen Aufwand mit erhöhtem Risiko und die finanzielle Belastung der Patienten zu minimieren, werden in letzter Zeit vermehrt auch besonders kurze oder schmale Implantate eingesetzt. Eine strenge Berücksichtigung der biomechanischen Kriterien im Hinblick auf die Belastung der Knochen-Implantat-Verbindung sowie die materialbedingten Belastungsgrenzen der Implantate sind unabdingbare Voraussetzungen für einen Behandlungserfolg. Ein im Durchmesser reduziertes Implantat von unter 3,5 mm (Standard wären über 4 mm) ist sicher nicht geeignet, einen Seitenzahn zu ersetzen. Erste Studien mit Beobachtungen von bis zu fünf Jahren scheinen darauf hinzuweisen, dass auch Miniimplantate bei entsprechender Implantatanzahl und Position insbesondere bei der Fixation von Vollprothesen im Unterkiefer bei Zahnlosigkeit eingesetzt werden können. Es besteht auch die Möglichkeit, sie als sogenannte Interimsimplantate zu verwenden, die ein Provisorium tragen, um ein belastungsfreies Einheilen von Knochenaufbau und der eigentlichen Implantate zu gewährleisten.
Das Nutzen-Risiko-Verhältnis von besonders kurzen Implantaten (Länge unter 9 mm) ist zum heutigen Zeitpunkt noch nicht eindeutig abschätzbar, weil noch nicht genügend randomisierte, kontrollierte Studien oder andere systematische, klinische Studien vorliegen. Daher sollten bei der Therapieentscheidung auch immer die Alternativen mit Knochenaufbau und Verwendung von längeren Implantaten mit in die Betrachtung einfließen. Einer Behandlung sollten immer ein intensives Gespräch mit dem Patienten sowie eine genaue Diagnostik vorausgehen, um die individuellen Wünsche des Patienten mit den medizinischen Möglichkeiten abzugleichen. Man ist heute in der Lage, ästhetischen und funktionalen Zahnersatz auf hohem Niveau bei minimiertem Risiko zu verwirklichen. Allerdings sollten Neuerungen auf dem Gebiet der Implantologie erst routinemäßig eingesetzt werden, nachdem klinische Studien den Langzeiterfolg bewiesen haben.
